Mustertext: Entbindung von der Schweigepflicht / umfassende Datenüberlassung

Entbindung von der Schweigepflicht und umfassende Datenüberlassung

Ich,

Vorname, Name: _________________________________

geboren am / in: _________________________________

Anschrift: _______________________________________

entbinde hiermit sämtliche nachstehend und/oder abstrakt bezeichneten Stellen und Personen von ihrer gesetzlichen und vertraglichen Schweigepflicht und von datenschutzrechtlichen Beschränkungen und verpflichte sie zugleich ausdrücklich, Herrn

Ingo Schniertshauer
elternbleiben.nrw – Ombudschaftliche Berufspraxis

sämtliche mich und ggf. meine minderjährigen Kinder betreffenden Informationen und Unterlagen vollständig zu überlassen bzw. zugänglich zu machen.

1. Zweck der Entbindung

Die Entbindung der Schweigepflicht erfolgt ausdrücklich zum Zweck

• der Durchführung von Sozialtherapie,
• der Erstellung sozial‑pädagogischer, systemischer und sozialtherapeutischer Diagnostik,
• der fachlichen Auswertung des behördlichen und gerichtlichen Handelns,
• der Vorbereitung, Abfassung und Begründung einer bzw. mehrerer Gegenvorstellungen nach Art. 17 GG
• sowie sonstiger Eingaben, Beschwerden und Anträge gegenüber Behörden, Gerichten und sonstigen öffentlichen und nichtöffentlichen Stellen.

Hierzu ist eine uneingeschränkte Überlassung und Einsichtnahme in alle vorhandenen Daten und Akten erforderlich, einschließlich Altakten und elektronisch geführter Datenbestände.

2. Umfang der Entbindung und der Datenüberlassung

Die Entbindung von der Schweigepflicht und die Einwilligung in die Datenübermittlung erstrecken sich inhaltlich uneingeschränkt auf

• alle personenbezogenen Daten im Sinn der DSGVO und der §§ 67 ff. SGB X,
• Sozialdaten, Gesundheitsdaten und besondere Kategorien personenbezogener Daten,
• Hand- und Datenschutzakten, elektronisch geführte Fachverfahren, Vermerke, E‑Mails, Protokolle, Gesprächsnotizen, Gutachten, Berichte, Hilfepläne, Leistungsakten, Gerichts- und Verwaltungsakten, Verlaufsdokumentationen, Gesprächsprotokolle, Telefonnotizen, interne Stellungnahmen sowie alle weiteren Unterlagen,
• sowohl bereits vorhandene als auch künftig entstehende Daten und Unterlagen,
• Daten, die von Dritten über mich (bzw. meine Kinder) mitgeteilt wurden (Fremdanamnesen, Meldungen, Anzeigen, Hinweise etc.).

Die Entbindung soll insbesondere die Grenzen nach § 25 SGB X (Akteneinsicht für Beteiligte) sowie die Verarbeitungs‑ und Übermittlungsbeschränkungen nach §§ 67 ff. SGB X überwinden, soweit dies durch meine Einwilligung rechtlich zulässig möglich ist.

Die Einwilligung zur Übermittlung schließt die Überlassung von vollständigen Kopien der Akten (Papier und digital) an Herrn Ingo Schniertshauer ein und umfasst sämtliche Übermittlungswege (Post, persönliche Übergabe, Fax, E‑Mail, elektronische Portale, Datenträger).

3. Kreis der zur Auskunft und Aktenüberlassung verpflichteten Stellen

Von der Schweigepflicht entbunden und zur umfassenden Auskunftserteilung sowie Aktenüberlassung an Herrn Ingo Schniertshauer ermächtigt und angewiesen werden insbesondere:

• Jugendämter, ASD, Pflegekinderdienste, Beistandschaften, UVG‑Stellen
• Familiengerichte, Vormundschafts‑/Betreuungsgerichte, andere Gerichte und Gerichtsverwaltungen
• Schulen, Kitas, Hort‑ und OGS‑Träger, Schulämter
• freie Träger der Jugendhilfe, Beratungsstellen, Familien‑ und Erziehungsberatungsstellen
• Gesundheitsämter, Sozialämter, Jobcenter, Agentur für Arbeit, sonstige Sozialleistungsträger (SGB II, SGB III, SGB VIII, SGB IX, SGB X, SGB XI, SGB XII)
• behandelnde Ärztinnen/Ärzte, Psychotherapeutinnen/Psychotherapeuten, Kliniken, MVZ, Therapiepraxen (z.B. Ergo‑, Logo‑, Physio‑, Psychotherapie), Reha‑Einrichtungen
• Krankenkassen, Rentenversicherungsträger und Unfallversicherungsträger
• Träger von Hilfen zur Erziehung bzw. Eingliederungshilfe, Pflege‑ und Wohneinrichtungen
• sonstige natürliche und juristische Personen, die im Zusammenhang mit meiner Person / meiner Kinder Daten erhoben oder erhalten haben.

Soweit einzelne Stellen gesonderter Bezeichnung bedürfen, können sie hier zusätzlich konkret benannt werden:

4. Rechtsgrundlage / Einwilligungserklärung

Mir ist bekannt, dass es sich bei den oben genannten Informationen um Sozialdaten und besonders geschützte personenbezogene Daten handelt und dass deren Verarbeitung und Übermittlung grundsätzlich den Bestimmungen der DSGVO, des SGB X (insb. §§ 67 ff. SGB X) sowie ggf. berufsrechtlicher Verschwiegenheitspflichten (insb. § 203 StGB) unterliegt.

Mit meiner Unterschrift

1. willige ich ausdrücklich in die Verarbeitung und Übermittlung dieser Daten an Herrn Ingo Schniertshauer ein,
2. entbinde ich alle oben genannten Stellen – soweit rechtlich zulässig – von ihrer Schweigepflicht und
3. gestatte ich ausdrücklich, dass sämtliche vorhandenen und künftig entstehenden Daten in vollständiger Form (einschließlich interner Vermerke, Notizen und E‑Mails) herausgegeben werden.

5. Widerruf / Dauer

Diese Entbindung der Schweigepflicht und Einwilligung zur Datenübermittlung

1. gilt bis zu meinem schriftlichen Widerruf,
2. wirkt für bereits übermittelte Daten nicht rückwirkend,
3. erstreckt sich auch auf künftige Daten, solange kein Widerruf erklärt ist.

Der Widerruf kann jederzeit ohne Angabe von Gründen in Textform (z.B. Brief, E‑Mail) gegenüber Herrn Ingo Schniertshauer und/oder der jeweils datenverarbeitenden Stelle erklärt werden.

6. Aufklärung und Risikoübernahme

Mir ist bewusst, dass

• meine Daten hiermit sehr umfassend freigegeben werden,
• dies weit über eine übliche, eng begrenzte Schweigepflichtentbindung hinausgehen kann,
• durch die umfassende Übermittlung von Daten auch Informationen bekannt werden können, die sich für mich nachteilig auswirken könnten.

Ich erkläre, dass ich die Tragweite dieser Erklärung verstanden habe, die Entscheidung freiwillig treffe und die damit verbundenen Risiken selbst trage. Etwaige haftungsrechtliche Ansprüche wegen der aufgrund dieser Entbindung erfolgenden Datenweitergabe gegen Herrn Ingo Schniertshauer oder die übermittelnden Stellen werden – soweit rechtlich möglich – ausgeschlossen.

Ort, Datum: _______________________________

Unterschrift der betroffenen Person: _______________________________

Bei Minderjährigen / Vertretung:

Name Sorgeberechtigte/r / gesetzliche Vertretung: __________________________

Unterschrift: _______________________________

(ggf. weitere Unterschriftszeilen für Mit‑Sorgeberechtigte)

Unterschrift zur Kenntnisnahme

Herr Ingo Schniertshauer: _______________________________“